Deklaracja członkowska (członek zwyczajny)


Bielsko- Biała , dn

Deklaracja członkowska (członek zwyczajny)

Ja, niżej podpisany(a)

deklaruję niniejszym chęć przystąpienia do Bielsko- Bialskiego Towarzystwa Historycznego w charakterze członka zwyczajnego.
Oświadczam, że znane mi są postanowienia Statutu oraz cele i zadania Towarzystwa.
W celu popularyzowania historii miasta Bielska- Białej i okolic dotychczas uczestniczyłem (łam) w poznawaniu i popularyzowaniu historii miasta Bielska- Białej poprzez: (wpisać wszystkie przedsięwzięcia takie jak: opracowania, publikacje, notatki prasowe, audycje radiowe, telewizyjne, filmy, sporządzanie dokumentacji fotograficznej, wystawy, organizowanie imprez, prelekcje, odczyty, warsztaty, szkolenia, udział w pracach archeologicznych lub konserwatorskich, oprowadzanie wycieczek po mieście i inne):

Moje zainteresowania dotyczące historii Bielska- Białej i okolic dotyczą (wymienić obszary zainteresowań np.: architektura, historia sztuki, krajoznawstwo):

Jednocześnie zobowiązuje się do przestrzegania postanowień Statutu, regularnego opłacania składek, godnego reprezentowania Towarzystwa oraz aktywnego uczestnictwa w jego pracach.
W ramach działalności Towarzystwa chciałbym (chciałabym) zaproponować następujące kierunki mojej aktywności:

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Zarząd w celach związanych z działalnością statutową Towarzystwa., zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.). Przysługuje mi prawo wglądu w te dane, ich poprawiania lub uzupełniania. Jednocześnie wyrażam zgodę na tychże danych w celach statystycznych.

Dane osobowe:

Nazwisko i imiona:
Wykształcenie:
Data i miejsce urodzenia:
Adres zamieszkania:
Telefon ( stacjonarny i komórkowy):

Podpis

Podpis